Seguro médico negó un reclamo en Nueva York: qué hacer

Pida a su médico que le diga al plan que el caso es urgente y que solicite una apelación acelerada (rápida). Si su médico dice que es urgente, el plan debe tratarlo como urgente.

Por qué: Las apelaciones urgentes deben decidirse en 72 horas, y usted puede pedir una revisión externa acelerada al mismo tiempo.

Lea el aviso de negación. Busque el motivo y el código de la negación, el plazo para apelar, cómo apelar y quién maneja la revisión externa.

Por qué: El aviso debe incluir todo esto. El plazo y el motivo deciden su siguiente paso.

Apele antes de la fecha en que entra en vigor el recorte, y diga que quiere que el tratamiento continúe durante la apelación.

Por qué: Si un plan quiere reducir o suspender un tratamiento continuo ya aprobado, debe avisarle con anticipación para que usted pueda apelar primero, y la cobertura debe continuar mientras la apelación esté pendiente.

Si Medicaid o su plan de Medicaid está reduciendo o suspendiendo un servicio que usted recibe ahora, apele (o pida una audiencia estatal imparcial) y pida conservar sus servicios durante la apelación, antes del plazo de su aviso. Para una apelación al plan de Medicaid, las reglas federales le dan hasta 10 días después de que el plan envíe el aviso o hasta la fecha en que entre en vigor el cambio, lo que ocurra después; algunos estados dan más tiempo.

Por qué: Pedirlo a tiempo por lo general mantiene el servicio hasta la decisión. Si pierde, el estado o el plan puede tratar de recuperar el costo.

Pida a su plan de Medicaid una apelación acelerada (rápida), y pida a su médico que la apoye. Si además necesita una audiencia estatal imparcial, puede pedir una audiencia acelerada en la misma solicitud.

Por qué: Una apelación acelerada al plan debe decidirse en 72 horas (el plan puede extender el plazo hasta 14 días en algunos casos).

Siga las instrucciones de su aviso de Medicare para el primer nivel de apelación, y llame a su State Health Insurance Assistance Program (SHIP, Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud) para recibir ayuda gratuita (shiphelp.org).

Por qué: Medicare y Medicare Advantage tienen su propio proceso de apelación de hasta 5 niveles; cada carta de decisión le dice cómo pasar al siguiente nivel.

Pida al plan por escrito una copia gratuita de su expediente del reclamo y de cualquier regla o guía que usó. También puede pedir los códigos del diagnóstico y del tratamiento.

Por qué: Esto es gratis, y pedir los códigos no cuenta como iniciar su apelación.

Presente la apelación interna por escrito antes del plazo (las reglas federales dan al menos 180 días desde que recibió la negación). Incluya una carta de su médico que explique por qué necesita la atención. Guarde copias de todo.

Por qué: El plan debe decidir en 72 horas si la atención es urgente, en 30 días si es atención que aún no ha recibido y en 60 días si es atención que ya recibió.

Averigüe si el plan de su trabajo es autoasegurado (self-insured): revise el folleto del plan (summary plan description) o pregunte en Recursos Humanos.

Por qué: Los planes autoasegurados generalmente los supervisa el U.S. Department of Labor (Departamento de Trabajo de EE. UU.), a través de EBSA, y no el departamento de seguros de su estado, y generalmente usan las reglas federales de revisión externa.

Si está en un plan de atención administrada de Medicaid, apele ante el plan dentro de 60 días calendario desde su aviso (de palabra o por escrito).

Por qué: El plan debe decidir en 30 días, o en 72 horas si es acelerada (puede extender el plazo hasta 14 días en algunos casos). Si dice que no o no cumple su plazo, usted puede pedir una audiencia estatal imparcial.

Si la negación vino de la agencia estatal de Medicaid misma (no de un plan de atención administrada), pida una audiencia estatal imparcial antes del plazo de su estado (como máximo 90 días desde el aviso; revise su aviso). Puede pedir una audiencia acelerada en la misma solicitud.

Por qué: Su aviso enumera las maneras en que su estado acepta las solicitudes de audiencia.

Llame al programa de asistencia al consumidor de su estado o al departamento de seguros para recibir ayuda gratuita con la apelación.

Por qué: Muchos estados tienen un Consumer Assistance Program (Programa de Asistencia al Consumidor) que ayuda con problemas del seguro médico, incluidas las apelaciones.

Pida una revisión externa independiente antes del plazo (al menos 4 meses según las reglas federales; su estado puede permitir más). Su carta final de negación indica adónde enviarla.

Por qué: El revisor debe decidir en 45 días (72 horas si es urgente), y el plan debe cumplir la decisión. El proceso federal es gratis; un revisor del estado o del plan puede cobrar como máximo $25.

Si el plan sigue diciendo que no o incumple las reglas, presente una queja ante el departamento de seguros de su estado (planes asegurados) o ante EBSA del U.S. Department of Labor (planes de trabajo autoasegurados).

Por qué: Los reguladores pueden investigar si el plan cumplió la ley.

Si se mantiene la negación final del plan de su trabajo, el aviso debe informarle de su derecho a demandar bajo ERISA. Los plazos para ir a la corte pueden ser cortos, así que consiga asesoría legal pronto.

Por qué: Los planes no pueden exigir más de dos niveles de apelación antes de que usted pueda demandar.

Si pierde la apelación al plan de Medicaid, pida una audiencia estatal imparcial dentro del tiempo que permita su estado (de 90 a 120 días desde la decisión del plan).

Por qué: En la audiencia puede ver su expediente, llevar testigos y cuestionar las pruebas.

Si le están cobrando mientras apela, pida al proveedor que no cobre hasta que se decida la apelación. Para una factura sorpresa de un proveedor fuera de la red, llame al No Surprises Help Desk al 1-800-985-3059.

Por qué: Una negación relacionada con las protecciones contra facturas sorpresa también puede ir a revisión externa.

Lleve un registro: cartas de negación, explicaciones de beneficios, sus apelaciones y notas de cada llamada (fecha, hora, nombre y cargo, qué se dijo). Envíe copias y guarde los originales.

Por qué: Un registro claro ayuda en cada nivel de apelación.